後遺障害とは？後遺障害の認定の流れは？

〈質問〉交通事故の後遺障害とは？どのように認定されるの？

　交通事故でよく聞く後遺障害とは何のことですか？
　また、後遺障害はどのようにして認定されるのでしょうか？

〈回答〉治療を続けてもそれ以上症状が改善しない状態（症状固定）のこと。損害保険料率算出機構が認定。

　後遺障害とは、治療を続けてもそれ以上の症状の改善が期待できない状態（症状固定）になったときに残った障害をいいます。
　後遺障害の等級は、重い障害順に１級から１４級まであり、「損害保険料率算出機構」（損保料率機構）が調査を経て認定します

〈弁護士による解説〉

後遺障害とは

　後遺障害とは、本来は治療によって治癒・軽快するはずの怪我が、治癒・軽快せず、適切な治療をもってしてもその障害が将来に向かって残存する状態のことをいいます。
　
　例えば、事故で目を怪我して、十分な治療を行いましたが、残念ながら視力が回復しなかった場合です。視力の回復が見込めない状態が医学的に確定した時点で、これ以上の治療は無意味になりますから、この時点で後遺障害が発生したことになります。

症状固定

　治療を続けてもそれ以上の症状の改善が望めない状態を症状固定といいます。

　症状固定は、損害賠償の問題を決着に導くための概念であり、医学的な用語ではありません。
　すなわち、治る見込みがないにも関わらず将来にわたって永続的に加害者側が治療費を含めた損害額を負担しなければならないとすると、損害賠償の問題も永続的に解決しないことになり、不合理です。
　そのため、どこかの時点で、治らないけれども治らないことを損害と評価して損害賠償の問題の決着をつける必要があります。
　そこで、治療を続けても症状の改善の見込みがない状態の時点を症状固定として、その時点で治らないことを損害として評価するのです。

　症状固定の時期は、医師の判断を踏まえて、傷害の内容・程度、症状の推移、治療・処置の内容や経過、その傷害が症状固定までに通常要する期間、受傷状況など諸般の事情を勘案して判断されます。
　具体的には、以上の事情を踏まえながら、医学上一般的に承認されている治療の効果によって症状が改善している場合は、未だ症状固定に至っていないと判断されることが多く、他方で、痛みを一時的に和らげる目的で対症療法を行っている場合には、その効果が切れれば、また同じ痛みが生じることになるため症状が改善しているわけではなく、症状固定に至っていると判断されることが多いです。

等級認定の仕組み

⑴ 損害保険料率算出機構

　後遺障害等級を認定するのは、損害保険料率算出機構（損保料率機構）という団体で、「損害保険料率算出団体に関する法律」によって設立された公的な団体で、この団体が認定した等級を、保険会社から被害者の方に伝える形式がとられています。
　この点、被害者の方のもとに相手方の保険会社から等級認定の通知が来るため、相手方の保険会社が等級認定をしており不当な認定ではないかとの疑問を持たれる方もいらっしゃるかと思いますが、認定を行うのはあくまで損保料率機構で、相手方保険会社ではありません。

⑵ 認定の資料

　診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書、MRIやレントゲンの画像などが認定の際の資料として用いられます。

⑶ 認定の手続

　認定の手続は、大きく自賠責保険会社への「被害者請求」（１６条請求とも呼ばれます）と任意保険会社を通じた「事前認定」の２つに分かれます。
　どちらも、認定を行うのはあくまで損保料率機構ですが、被害者請求の場合は直接被害者の方が必要な資料を揃えて手続を進めるのに対し、事前認定は相手方保険会社にカルテなどの取り寄せのための同意書を渡しておいて、あとは相手方保険会社が同意書をもとに病院などに照会して資料を取り寄せて進めていく、つまり相手方保険会社に手続を任せるという違いがあります。

⑷ 被害者請求と事前認定どちらがよいの？

　被害者請求と事前認定のどちらが良いかは、双方にメリットデメリットがあるため一概には申し上げられません。
　被害者請求のメリットは、自賠責保険会社に提出した資料をすべて自分で把握でき、どのような資料を出すかを自分で判断できる点や、後遺障害等級が認定されると自賠責保険から直ちに後遺障害等級に応じた損害賠償金が被害者の方に支払われるため、示談成立前にある程度まとまったお金が入ってくるという点が挙げられます。
　事前認定のメリットとしては、相手方保険会社が資料を集めてくれるため、被害者が行う手続が少なく時間を取られない点が挙げられます。
　各々のデメリットは、各々のメリットの裏返しとなっています。
　一点注意すべき点としては、事前認定においては、相手方保険会社は後遺障害等級認定のために必要かつ手元にある資料しか損保料率機構に提出せず、積極的に後遺障害等級の認定を得ようと努力することはしません（これは、相手方保険会社という立場からはある種当然ともいえます。）。
　可動域の制限や手足の切断といった客観的に後遺障害の認定が明らかな場合には事前認定でも問題ありませんが、むち打ちなど他覚所見のない神経症状で１４級か非該当かで判断が分かれるような場合には、被害者の側で積極的に資料を集めて提出する必要があり、被害者請求の方が適切ということになります。

⑸ 異議申立・紛争処理の申請

　損保料率機構の行う後遺障害等級認定に対して不服があるときは、損保料率機構に対して異議申立をすることができます。
　異議申立に回数制限はありませんが、根拠なく単に痛いからと言って異議申立を繰り返しても結果は変わりませんので、医師の意見書等医学的な根拠をもとに説得的に説明する必要があります。
　また、「自賠責保険・共済紛争処理機構」へ異議申し立てすることもできます（紛争処理の申請）。
　こちらは一度出した判断に対する異議申立は受け付けられませんので、損保料率機構に対する異議申立が奏功せず訴訟の前の最後の手段として位置付けるのがよいでしょう。

⑹ 後遺障害等級の認定と訴訟の関係

　自賠責の後遺障害等級認定は裁判所を拘束しません。
　したがって、異議申立をしても良い結果が出ない場合には、訴訟を提起して裁判所に判断してもらうことになります。
　もっとも、裁判所を拘束しないといっても、実際の裁判においては、裁判官は自賠責の等級認定を重視している印象があります。
　証拠として自賠責の等級認定が出されれば、裁判所としてもそれと異なる判断をするためには、そのための材料が必要ですから、自賠責の等級認定を争う側が、その材料を裁判所に提出しなければなりません。
　文書送付嘱託を利用して医療記録をすべて取り寄せるなどして、積極的に立証活動を行う必要があります。

⑺ 後遺障害の等級格付

　後遺障害の等級は、障害の重い順に１級から１４級まで用意されています。詳細は本ＨＰの各後遺障害のページや別のコラムにて解説します。

まとめ

　後遺障害は将来にわたって障害が残るものですから、被害に遭われた方の将来を考えれば、その損害額はいっそう適切に評価されなければなりません。後遺障害でお困りの方は、一度弁護士にご相談されることをお勧めいたします。